又是违章!一机修工被破碎机“搅碎”,现场惨不忍睹……_砂石装备网

日前，安徽省淮北濉溪县应急管理局发布了一起事故调查报告。一水泥制品公司内发生一起安全生产事故，一名机修工违章作业，被卷入原料车间破碎机不幸身亡，破碎机内及皮带机输送带上有部分人体组织，现场惨不忍睹...

当前水泥行业大部分企业进行冬季检修，切记一定按章作业，各个公司管理者应该严格安全生产管理，防范类似悲剧发生。

淮北巨象水泥制品有限公司“2021·11·10”一般机械伤害事故调查报告

2021年11月10日23时30分许，淮北巨象水泥制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失132万元（不含事故罚款）。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）等法律法规，经县政府批准，成立了由县应急局牵头，县公安局、县总工会等单位组成的淮北巨象水泥制品有限公司“2021·11·10”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县监察委派员参加。

事故调查组通过现场勘察、调查询问和查阅资料，查明了事故经过和原因，判定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位概况

淮北巨象水泥制品有限公司，2018年11月27日成立，位于濉溪县濉溪镇王冲孜村东158米，法定代表人盛*龙，经营范围：水泥制品、砖、商品混凝土、混凝土制品、建筑材料的生产、加工、销售；建筑装潢装饰工程施工，市政公用工程施工，土石方工程施工，园林绿化工程施工（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

淮北巨象水泥制品有限公司共2人，法定代表人盛*龙兼任总经理，股东孔*负责日常管理。2019年12月1日，淮北巨象水泥制品有限公司将年加工40万吨煤矸石、建筑垃圾建设项目环评资料租给自然人赵*，由赵*负责厂房建设、设备安装、生产、经营、销售等全面事务，赵*以成品3元/吨的价格支付给淮北巨象水泥制品有限公司作为租赁费。戴*龙任厂区调度员，负责生产作业安排、厂区维护、安全生产管理等事务。生产车间作业人员4名，分别是铲车司机李*峰、孟*，传送带看管员赵*杰、机修工张*华。机修工张*华是戴*龙于11月7日在隔壁硕然商贸公司找来担任机修工，约定11月8日到厂上班，张*华当天因故未去。11月10日，张*华第一次到厂上班。

（二）土地审批和项目许可情况

该公司土地系租用淮北市时尚生活纸品有限公司厂区用地。该土地为国有土地，淮北市时尚生活纸品有限公司于2010年9月25日以挂牌出让方式取得国有建设用地使用权，批准用途为工业用地，使用期限50年。

该公司年加工40万吨煤矸石、建筑垃圾建设项目于2018年12月27日经濉溪县发展改革委员会备案。2019年6月6日，淮北市濉溪县生态环境分局出具《关于审批意见》（濉环行审[2019]48号），同意该报告表中描述工艺、性质、位置、规模、所采取的环境保护措施。该项目2019年7月开工建设，2020年1月建成调试,2020年4月12日通过竣工环境保护验收。

（三）事故车间概况

淮北巨象水泥制品有限公司生产车间设备有1台1616型号箱式破碎机、7条传送带、1台筛分机、1台布袋除尘机、2台铲车，正常生产期间，车间内有2名铲车司机、1名传送带看管员、1名机修工。

图1 生产车间设备示意图

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

为错峰用电，该公司生产时段为19时至次日6时。11月10日7时30分，调度员戴*龙召开班后安全会，强调安全注意事项，散会后工人回家休息，戴*龙照常到厂区对机械设备进行安全检查，当天设备运转正常。19时继续上班生产，当班生产车间出勤人员有戴*龙，铲车司机李*峰和孟*，皮带看管员赵*杰和机修工张*华5人。到岗后，戴*龙先后开启箱式破碎机、传送带、筛分机和布袋除尘机，安排李*峰开铲车给破碎机喂废石原料，孟*开铲车在车间外运送成品料，赵*杰负责看管传送带运转及打扫现场废料，设备运转正常后，戴*龙离开车间到厂房外自己车内休息。22时30分左右，第一车废石原料到厂，戴*龙查验原料质量并安排卸料，原料卸完后，戴*龙看到车间生产正常，继续回到车内休息。23时20分左右，第一车废石原料到厂，戴*龙看管卸完原料。23时30分左右，戴*龙进入生产车间看到箱式破碎机停止运转，想找张*华询问停机原因，找了一圈没找到，拨打张*华对讲机没有回应，随后发现箱式破碎机上面进料口防护链条被掀放在进料箱体上盖上面，怀疑张*华在破碎机内检修，随后爬上破碎机喂料仓，用手机电筒照向破碎机箱内，看到1人身体斜躺在里面，破碎机下方皮带机输送带上有部分人体组织。

（二）应急救援情况

戴*龙发现情况后，立即到操作间关停传送带，随后开车到磅房找人救援，在办公室楼前迎到赵*并告诉赵*“出事了，破碎机内有个人”，赵*立即喊在办公楼内的孔*说“出事了”，随后戴*龙和赵*一起跑向车间，孔*听到后也随后跑向车间。到达事故现场后，孔*拨打了110报警电话和120急救电话。23时50分左右，新城派出所、120救护车、消防救援车先后赶到现场救援，经法医现场确认人已经死亡，随后，民警将赵*、孔*、戴*龙等人带至新城派出所调查询问。询问期间，民警安排戴*龙回厂协助救援人员将破碎机箱体上盖拆除，11月11日凌晨4时左右将张*华剩余身体从破碎机内救出送往百善殡仪馆。11月11日6时左右，孔*电话通知盛*龙公司出事了，盛*龙立即从合肥赶回淮北，并安排孔*积极协调赵*与张*华家属沟通，配合处理善后和相关调查工作。

接到事故信息后，濉溪镇政府、县公安局、县应急局相关人员第一时间赶到事故现场，了解事故情况，勘查并封存事故设备，指导落实防范措施和善后处置工作。濉溪镇、王冲孜村相关负责人一方面协助开展事故调查，另一方面积极督促企业处理善后工作并责令该企业停业整顿配合事故调查。

（三）事故现场勘查情况

1.事故当天天气情况:晴，温度12°-19°，东风3级。

2.事故现场情况：事故地点位于生产车间东北角破碎筛分设备中的1616型号箱式破碎机箱内，设备重28吨，规格1600×1600，进料口尺寸1600×1200，进料粒度＜230㎜，出料粒度为0.5—4.0㎜，出料缝调节宽度为0.5—4.0㎜，产量50—200T/h,配备功率360Kw。该破碎机进料仓上口、箱壁和下料口输送带上有多处血迹，因救援需要，破碎机箱体上盖拆除放置在破碎机西侧地面。

图2 1616型号破碎机

（四）事故伤亡情况和直接经济损失

1.事故造成1人死亡，张*华，男，46岁，身份证住址为淮北市烈山区*******，机修工。

2.事故直接经济损失132万元(不含事故罚款）。

（五）善后处理情况和应急救援评估情况

事故发生后，赵*与张*华家属达成赔偿协议，赔偿132万元。本次事故应急处置及时妥当，未引起不良社会影响。

三、属地政府监管情况

（一）文件发放情况

制定印发《关于切实加强春节前后安全生产防范工作的紧急通知》《2021年濉溪镇“安全生产月”和“安全生产濉溪行”活动方案》《濉溪镇夏季安全生产大检查活动实施方案》《濉溪镇关于开展2021秋季安全生产专项整治行动方案》《濉溪镇关于持续开展涉水行业领域安全隐患排查整治方案》《濉溪镇关于涉氨制冷企业安全生产专项整治工作方案》等文件。

（二）安全会议情况

2021年1月7日，组织召开第一季度安全生产工作会议，安排部署“1＋11＋N”安全生产专项整治工作。2021年2月3日，组织召开岁末年初安全生产工作会议。2021年2月21日，组织召开2021年安全生产（消防安全）工作会议。2021年4月30日，组织召开五一前安全防范工作会议。2021年6月2日，组织召开安全生产工作会议，安排部署安全生产月和安全生产大排查大整治工作。2021年6月11日，组织召开第二季度安全生产工作会议，安排部署夏季安全生产工作。2021年6月16日，组织召开全生产工作会议，安排部署近期安全生产工作。2021年6月21日，组织召开“防风险、保平安、迎七一”安全风险防范工作推进会。2021年9月27日，组织召开第三季度安全生产工作会议，安排部署深入开展安全风险隐患排查治理工作。2021年11月9日，组织召开安全生产会议，部署近期行业领域安全生产重点工作。

（三）安全检查情况

根据属地管理原则，濉溪镇按照网格化管理制度，由王冲孜村负责该企业开展日常安全生产监管工作，对该企业开展安全生产提示提醒。

2021年2月8日，检查发现该企业存在部分线路乱拉乱扯、安全生产管理制度不完善问题，责令改正。2021年4月29日，检查发现该企业存在操作人员安全防护措施不到位、消防通道占用、铲车钥匙未及时拔掉，责令加强管理。2021年6月19日，检查发现该企业存在工人佩戴安全帽不到位、个别工人未戴手套及防护用品。2021年9月28日，检查发现该企业存在个别工人操作室吸烟、部分个人未佩戴防护用品、没有安全管理人员在现场监管等问题。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

张*华安全意识淡薄，破碎机未完全停止运转，违章进入破碎机进料仓检修，遭破碎锤挤压后死亡，是造成事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.现场安全监督检查不到位。设备检修时没有安排专门人员进行监督，未及时发现并制止作业人员攀爬未完全停止运转的破碎机的违章行为。

2.安全教育不到位。未对操作人员进行操作技能培训和安全技术交底，未按规定告知操作人员相关危险因素和安全防护措施，生产现场无安全生产操作规程和安全警示标志，操作人员安全意识淡薄，对作业现场和设备的安全风险辨识能力不足。

3.淮北巨象水泥制品有限公司以包代管，落实企业安全生产主体责任不到位。一是未建立健全安全生产责任制，未制定安全生产规章制度和操作规程，未明确专兼职安全管理人员，安全生产管理无法有效落到实处。二是未认真审查承包方资质，承包人和安全管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能和熟悉生产设备性能。三是风险辨识分级管控和事故隐患排查治理工作不落实，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患。

4.属地监管责任落实不到位。贯彻落实省、市、县各类专项整治活动不严不细，对淮北巨象水泥制品有限公司安全检查不深入不细致，未能及时发现和督促解决企业安全生产管理存在的问题。

(三)事故性质

事故调查组通过调查取证及原因分析，认定淮北巨象水泥制品有限公司“2021·11·10”一般机械伤害事故属于生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人处理建议

1、张*华，男，46岁，机修工。安全意识淡薄，未正确辨识作业过程中存在的危险因素，破碎机未完全停止运转，违章进入破碎机进料仓检修，遭破碎锤挤压后死亡，对该起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其相关责任。

2、赵*，男，36岁，淮北巨象水泥制品有限公司承租人，未认真履行安全管理职责，未组织作业人员进行安全生产教育和培训，未制定破碎机维修操作规程，对安全生产监管缺失，隐患排查治理工作不落实，未能及时发现并纠正作业人员违章作业行为，对该起事故负直接管理责任。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第五、六项之规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定》（试行）第十九条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其2万元罚款的行政处罚。

3、盛*龙，男，36岁，淮北巨象水泥制品有限公司法定代表人，安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。未正确履行安全生产管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任负以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项之规定，依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议由县应急管理局给予处其2020年全年收入40%罚款的行政处罚。

（二）对事故责任单位处理建议

1.淮北巨象水泥制品有限公司，未切实履行安全生产主体责任，以租代管，安全生产责任制和安全生产规章制度不完善，未对承包方安全生产工作统一协调管理，定期进行安全检查，对作业现场的督促、管理不力，对作业人员作业过程中存在的违章违规行为失查，未能及时发现并消除安全隐患。以上行为违反《安全生产法》第四十一条第二款、四十九条第一、二款之规定。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由县应急管理局给予其35万元罚款的行政处罚。

2.濉溪镇作为安全生产属地管理单位，落实安全生产属地管理责任不到位，对发生生产安全事故负有属地管理责任。根据中共淮北市委办公室淮北市人民政府办公室《关于印发党政领导干部安全生产责任制实施细则的通知》（办〔2019〕21号）等有关规定，建议濉溪镇党委、政府分别向县委、县政府作出深刻书面检查。

六、防范措施

（一）严格落实主体责任

淮北巨象水泥制品有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实安全生产主体责任。一是严禁以租代管，要将承租单位的安全生产工作纳入本单位统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，及时督促整改；二是建立健全各项安全生产规章制度和操作规程；三是建立并落实企业全员安全生产责任制，建立分工明确、责任明晰、管理有序、层层负责的安全生产管理机制；四是提高主要负责人和安全管理人员的责任意识，加强安全管理能力建设。

（二）切实加强现场管理

淮北巨象水泥制品有限公司要全面认真分析现场作业环境的安全因素，制定保证作业人员安全的施工作业措施和安全技术措施，特别要高度重视检维修作业中的安全管理，完善安全防护设施及安全警示标志，根据本单位的生产特点、风险分布、危害因素等情况，认真开展安全检查，及时发现并消除安全隐患。

（三）加强安全教育培训

淮北巨象水泥制品有限公司要加强对从业人员安全教育培训，切实提高从业人员安全意识和危险因素辨识能力，保证从业人员掌握本岗位的安全操作技能，熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（四）落实属地管理职责

濉溪镇人民政府应引起高度重视，严格落实属地监管责任，加强隐患排查治理，要进一步督促企业全面落实安全生产主体责任，开展各项安全专项整治和生产安全事故隐患排查治理，及时消除事故隐患，切实堵塞安全漏洞，有效防范各类生产安全事故的发生。

（来源：濉溪县人民政府办公室）

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